Microbiote oral et parodontite : ce que l'on sait, ce que l'on cherche

Qu'appelle-t-on le microbiote oral ?

Le microbiote oral désigne l'ensemble des micro-organismes, bactéries surtout, mais aussi champignons et virus, qui peuplent la bouche : dents, langue, joues, salive et sillon entre la dent et la gencive. Plus de 700 espèces bactériennes y ont été identifiées, ce qui en fait la deuxième communauté microbienne la plus diverse du corps après l'intestin ^[4]. Cette population n'est pas une ennemie à éradiquer : elle participe à la défense contre les germes de passage et à la maturation de l'immunité locale.

Sous la gencive, les bactéries s'organisent en biofilm, une pellicule structurée et adhérente, la plaque dentaire, dans laquelle elles coopèrent, échangent des nutriments et se protègent mutuellement. Tant que cette communauté reste diverse et équilibrée, la gencive la tolère. Quand sa composition bascule vers des espèces qui prospèrent dans l'inflammation, on parle de dysbiose : c'est ce basculement, et non la simple présence de bactéries, qui ouvre la voie à la parodontite ^[4].

La parodontite est-elle causée par « un » microbe ?

Non. En 1998, l'équipe de Socransky analyse plus de 13 000 prélèvements de plaque sous-gingivale chez 185 personnes et montre que les bactéries se regroupent en « complexes » stables. L'un d'eux, le complexe rouge (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola), est celui qui s'associe le plus nettement à la profondeur des poches et au saignement de la gencive ^[2]. Cette association est solide ; elle ne dit pas, à elle seule, qui déclenche quoi.

En 2012, Hajishengallis et Lamont proposent d'aller « au-delà du complexe rouge » avec le modèle de synergie polymicrobienne et dysbiose. La maladie y commence par une communauté dérégulée où certaines espèces, dites pathogènes clés, parviennent, même en très faible nombre, à déjouer la surveillance immunitaire et à accroître la virulence de tout le biofilm ; P. gingivalis en est l'exemple le plus étudié ^[1]. L'image juste n'est pas celle d'un coupable unique, mais d'un écosystème qui a changé de régime.

Pourquoi la réponse du patient compte autant que les bactéries

Ce ne sont pas les bactéries qui détruisent l'os : c'est l'inflammation que le corps déclenche pour les contenir, lorsqu'elle ne parvient plus à se résoudre. La communauté dysbiotique entretient une réponse immunitaire qui ne s'éteint pas ; cette réponse, à son tour, nourrit les espèces qui prospèrent sur les produits de l'inflammation. Un cercle s'installe ^[1].

D'où l'importance du terrain : deux personnes exposées au même biofilm ne développent pas la même maladie. Tabac, diabète mal équilibré, traits génétiques, état nutritionnel modulent l'intensité de la réponse inflammatoire et la capacité de réparation des tissus. Les recommandations européennes de traitement de la parodontite (EFP, 2020) en tirent une conséquence : l'arrêt du tabac et le contrôle du diabète font partie du traitement, au même titre que le nettoyage des racines ^[3]. C'est tout le sens d'une parodontologie médicale, biologique et préventive : soigner le biofilm, comprendre l'hôte qui l'héberge (voir parodontite et santé générale).

Bouche et intestin : que cherche la recherche ?

Nous avalons chaque jour des milliards de bactéries buccales ; un intestin sain leur résiste. Des travaux récents interrogent ce qui se passe quand les deux muqueuses sont enflammées. En 2020, une étude publiée dans Cell a montré, chez la souris, qu'une parodontite favorise l'expansion de certaines bactéries buccales (Klebsiella, Enterobacter), capables de coloniser un intestin déjà enflammé et d'y aggraver la colite, en partie via des lymphocytes « éduqués » dans la bouche puis migrés vers le côlon ^[6].

Ce résultat ouvre des pistes. Il reste expérimental, obtenu chez l'animal. Chez l'humain, on observe des associations entre parodontite et maladies inflammatoires de l'intestin ; rien, à ce jour, ne démontre qu'une parodontite cause une maladie digestive, ni que la traiter la prévienne. Le Docteur Hazout suit ces travaux avec intérêt et les présente pour ce qu'ils sont : une hypothèse en cours d'exploration.

Un prélèvement bactérien, pour quoi faire ?

Le prélèvement bactérien sous-gingival recueille, avec une pointe de papier stérile, le contenu d'une poche parodontale pour y identifier et quantifier certaines espèces. Au cabinet, il fait partie de la première séance de traitement, avec un prélèvement sanguin : c'est le protocole du Docteur Hazout pour connaître le terrain de chaque patient. Il ne remplace pas le diagnostic, qui repose sur l'examen clinique et les radiographies, et les recommandations européennes de 2020 n'en font pas une étape obligatoire du traitement ^[3].

Il éclaire en revanche le suivi. Ces mêmes recommandations déconseillent l'usage systématique d'antibiotiques en complément du nettoyage des racines, par souci des effets indésirables et de la résistance bactérienne, tout en laissant la porte ouverte à des catégories précises de patients, par exemple une parodontite généralisée sévère chez un adulte jeune ^[3]. Le bénéfice de ces antibiotiques existe en moyenne, mais il est modeste : moins d'un demi-millimètre de réduction supplémentaire de la profondeur des poches à six et douze mois, avec davantage d'effets indésirables ^[5]. Connaître la flore en présence aide alors à décider si une prescription se justifie, et laquelle.

• Ce qu'il apporte : objectiver une forte charge de certaines espèces, documenter une forme sévère ou qui résiste au traitement, aider à choisir un antibiotique quand son usage est envisagé, comparer la flore avant et après traitement ^{[3] [5]}.
• Ce qu'il ne fait pas : poser à lui seul le diagnostic, prédire seul l'évolution, ni remplacer le nettoyage mécanique des racines.
• Sa place et son coût sont détaillés sur la page bilans biologiques et compléments.

Probiotiques : un complément au traitement

Si la maladie est un déséquilibre, il est logique de chercher à favoriser les bactéries associées à la santé plutôt que celles associées à la maladie : c'est le principe des probiotiques, le plus souvent des souches de Lactobacillus reuteri. Utilisés en complément du traitement non chirurgical, ils ont montré dans les essais des bénéfices cliniques, limités en moyenne ^[7] ; les résultats varient selon les souches et les protocoles ^[8]. La recommandation européenne de 2020 ne les inclut pas parmi les gestes de routine ^[3].

Ce qui change réellement le microbiote

Ce qui modifie durablement la communauté sous-gingivale est connu, et moins spectaculaire qu'une gélule. D'abord la désorganisation mécanique du biofilm : le surfaçage radiculaire, le nettoyage des racines sous la gencive, retire biofilm et tartre et laisse une communauté plus proche de celle de la santé se réinstaller. Ensuite l'hygiène quotidienne, qui empêche le biofilm de se réorganiser en profondeur. Puis l'arrêt du tabac et l'équilibre du diabète, recommandés par l'EFP dans le traitement de toute parodontite, parce qu'ils modifient à la fois le terrain inflammatoire et l'écologie du biofilm ^[3].

Enfin la maintenance parodontale, qui répète ces gestes à un rythme adapté. Le microbiote n'est pas un adversaire que l'on élimine, mais un écosystème que l'on ramène, puis maintient, dans un état compatible avec une gencive saine. C'est l'approche que le Docteur Victor Hazout propose au cabinet de Levallois-Perret : traiter, comprendre, prévenir.

Questions fréquentes