Récession gingivale : quand une greffe de gencive est-elle utile ?

Déchaussement, gencive qui se rétracte, récession gingivale : de quoi parle-t-on ?

Les patients décrivent une « gencive qui se rétracte » ou un « déchaussement dentaire » : la dent paraît plus longue, sa racine se découvre. Le terme médical est récession gingivale : le bord de la gencive descend sous la jonction entre l'émail et la racine, et une partie de la racine se retrouve à nu. La racine, recouverte d'un tissu plus tendre que l'émail, est alors exposée au froid, à l'usure et aux caries.

Le mot « déchaussement » recouvre en réalité deux situations. Dans la première, la gencive descend sur une dent dont le support entre les dents est intact : c'est une récession isolée, souvent liée au brossage ou à une gencive fine. Dans la seconde, la gencive suit un os détruit par une parodontite : le déchaussement touche alors plusieurs dents et s'accompagne de poches, de saignements, parfois de mobilité. La conduite à tenir n'est pas la même, et c'est le premier point que l'examen doit trancher (voir reconnaître une parodontite).

Quels signes font remarquer une récession ?

Une récession s'installe lentement et passe souvent inaperçue au début. Les signes qui amènent à consulter sont de quatre ordres.

• une sensibilité au froid, à l'air ou au sucré, localisée au collet d'une ou plusieurs dents : la racine exposée n'a pas la protection de l'émail ;
• une dent qui paraît plus longue que ses voisines, ou un collet qui n'est plus aligné sur ceux des dents d'à côté ;
• une racine visible, souvent plus jaune que l'émail, parfois creusée d'une encoche au collet ou marquée par une carie ;
• une gêne au sourire ou au brossage : la zone est douloureuse quand la brosse passe, ou la gencive paraît absente devant une dent.

Un saignement, une rougeur ou un gonflement associés orientent plutôt vers une inflammation, gingivite ou parodontite, qu'il faut traiter avant de parler de greffe. À l'inverse, une récession isolée sur une gencive saine ne saigne pas et ne fait pas mal en dehors de la sensibilité au froid.

Pourquoi la gencive se rétracte-t-elle ?

Plusieurs facteurs sont souvent associés à l'apparition ou à l'aggravation d'une récession, et ils se combinent la plupart du temps. Le terrain d'abord : une gencive fine et peu haute (ce que l'on appelle un phénotype gingival fin) et un os très mince, voire absent, devant la racine. Sur ce terrain fragile, une agression modeste suffit à faire reculer la gencive.

Les agressions les plus fréquentes sont un brossage trop appuyé ou horizontal avec une brosse dure, un mouvement orthodontique qui pousse la dent hors de son enveloppe d'os, un frein de lèvre ou de joue qui tire sur la gencive à chaque mouvement, un piercing de la lèvre ou de la langue, et une restauration débordante ou une couronne dont le bord irrite la gencive. La parodontite, enfin, détruit l'os et l'attache ; la gencive suit, et la récession touche alors les faces visibles comme les espaces entre les dents.

Le tabac et un contrôle insuffisant de la plaque n'expliquent pas une récession à eux seuls, mais ils compliquent la cicatrisation d'une greffe et pèsent dans la décision.

Ce que le parodontiste examine avant de décider

L'examen cherche d'abord la cause, puis évalue ce qui peut être obtenu. Le Docteur Hazout mesure la hauteur de la récession, l'épaisseur de la gencive et la hauteur de gencive dite kératinisée (la gencive ferme et attachée, par opposition à la muqueuse mobile qui la prolonge). Il regarde l'état de la racine exposée (abrasion, encoche, carie), la position du frein, la technique de brossage, et note si la zone se voit au sourire. Des radiographies et la mesure de la profondeur des poches précisent l'os présent entre les dents, car c'est lui qui conditionne le résultat ^[1].

La classification internationale de 2018 retient la classification de Cairo, fondée sur l'attache (le support) entre les dents, de part et d'autre de la récession ^[1] :

Cette classification donne un pronostic avant même de choisir la technique : en RT1, on peut espérer recouvrir toute la racine ; en RT2, le recouvrement est souvent partiel ; en RT3, la hauteur perdue entre les dents ne se reconstruit pas, et l'objectif devient d'épaissir la gencive et de stabiliser la situation plutôt que de recouvrir la racine ^[1].

Faut-il greffer ?

Une récession stable, peu visible, non sensible, sur une gencive saine que l'on nettoie facilement, peut simplement être surveillée. On corrige d'abord la cause : technique de brossage, brosse souple, prise en charge d'une parodontite par le traitement parodontal. Une mesure de référence, reprise à chaque contrôle, permet de savoir si la récession progresse.

Une greffe se discute plutôt lorsque :

• la récession s'aggrave d'une mesure à l'autre ;
• la sensibilité au froid persiste malgré les dentifrices adaptés ;
• la racine exposée se creuse ou se carie ;
• la gencive est trop fine ou absente et le brossage devient douloureux ;
• un traitement orthodontique est prévu sur une zone fragile ;
• l'aspect esthétique vous gêne.

Le choix tient compte aussi de ce qui ne dépend pas de la technique : une récession qui résulte d'une parodontite non stabilisée ne se greffe pas, et une gencive fragile chez un fumeur cicatrise moins bien. Lorsqu'une dent est trop délabrée ou trop mobile pour être conservée, la question se déplace vers son remplacement, abordé sur la page Implantologie.

Les techniques de greffe de gencive

L'expression « greffe de gencive », ou greffe gingivale, regroupe plusieurs interventions. Toutes visent l'un de deux objectifs, ou les deux : recréer une bande de gencive ferme là où elle manque, ou recouvrir une racine exposée. Le tissu greffé provient le plus souvent du palais du patient, dont la muqueuse épaisse se reconstitue après le prélèvement.

Ce que les études permettent d'espérer

La revue Cochrane de 2018 a analysé 48 essais randomisés (1 227 participants) ^[2]. Plusieurs techniques permettent de recouvrir les racines : lambeau déplacé seul ou associé à un biomatériau, greffe de conjonctif. L'association conjonctif enfoui + lambeau déplacé apporte davantage de gencive kératinisée que les alternatives comparées. Mais la qualité des preuves est faible à très faible, et les auteurs restent incertains sur la technique la plus efficace.

Pour la tunnelisation, une méta-analyse de 2018 rapporte un recouvrement moyen d'environ 83 % pour les récessions isolées et 88 % pour les récessions multiples ; à greffon égal, le lambeau déplacé obtenait plus souvent un recouvrement complet que le tunnel ^[3].

Les limites, et pourquoi le suivi compte

Une greffe ne remet pas la gencive là où l'os entre les dents a disparu : en RT2 et surtout en RT3, le recouvrement reste partiel, et personne ne peut annoncer à l'avance la hauteur qui sera regagnée. Elle ne corrige pas non plus la cause. Si le brossage reste traumatique, si un frein continue de tirer ou si un mouvement orthodontique déplace la dent hors de son os, la récession peut réapparaître, sur la dent greffée ou sur une voisine.

Le suivi vise donc deux choses : vérifier que la gencive greffée reste stable, et contrôler la cause. Chez un patient traité pour une parodontite, ce contrôle s'intègre aux séances de maintenance parodontale. Chez les autres, une mesure régulière de la récession et un regard sur la technique de brossage suffisent le plus souvent. Les récessions qui s'inscrivent dans une perte de support plus large relèvent, elles, du traitement de la parodontite ou de la régénération parodontale, pas d'une greffe isolée.

Questions fréquentes